医案一

    柯某某，男，54岁，2022年4月13日初诊。

    主诉：确诊肝恶性肿瘤1年余。

    现病史：患者1年余前因胁肋部疼痛，在外院行消化系彩超检查示：肝右后叶见一个低回声灶，大小约为40×36mm，近门脉侧可见一高回声结节，大小约12×10mm。进一步肝脏CT检查，并病理活检确诊肝恶性肿瘤，随后行TACE手术治疗。术后一直右侧胁肋部疼痛，乏力、纳差。遂于杨钦河教授门诊就诊。刻诊：右侧胁肋部疼痛，乏力，胸闷，皮肤瘙痒，纳差，矢气多，口干口苦，其面色萎黄，舌红、苔黄腻，脉弦滑。

    中医诊断：癥积；肝郁脾虚，湿毒内蕴证。

    西医诊断：肝恶性肿瘤。

    治法：疏肝健脾，清热祛湿抗癌。

    处方：北柴胡10g，茯苓15g，白术10g，炙甘草5g，黄芪破壁饮片4g，当归5g，白芍10g，醋鳖甲20g（先煎），丹参30g，枸杞子10g，薏苡仁45g，土茯苓15g，连翘24g，猪苓15g，郁金10g，砂仁10g（后下），灵芝10g，白花蛇舌草30g，半枝莲15g，蜈蚣3g。7剂，水煎服，日一剂。

    2022年4月20日二诊：左胁疼痛减轻，仍乏力，纳稍转佳，仍矢气多，小便黄，大便细软，舌淡红，苔白。处方：当归5g，赤芍15g，醋鳖甲20g（先煎），丹参30g，黄芪破壁饮片4g，白术10g，土茯苓30g，茵陈20g，连翘24g，薏苡仁60g，布渣叶30g，砂仁10g（后下），姜黄12g，紫苏梗15g，蛇莓20g，灵芝10g，白花蛇舌草30g，半枝莲15g，蜈蚣4g。14剂，水煎服，日一剂。中药粉剂：醋鳖甲30g，醋龟甲30g，醋莪术30g，全蝎30g，重楼30g，枸杞子60g，打粉，1次6g，一天2次，冲服。

    2022年5月4日三诊：面色萎黄好转，腹部隐痛，矢气减少，身痒，口干黏，尿黄，大便2-3次/天，质软味臭，舌红，苔白腻，脉弦。2022-5-4超声示：肝右后叶（S6）低回声灶，范围约23mm×32mm，门静脉右支内见一低回声团，7mm×12mm。2022-5-4血常规示：ALT：51U/L；γ-GT：101U/L ；ALP：179U/L；DBIL：7.9 umol/L。处方：神曲15g，麦芽15g，土茯苓15g，甘草10g，当归5g，赤芍10g，醋鳖甲20g（先煎），黄芪破壁饮片4g，白术10g，茵陈20g，薏苡仁60g，布渣叶20g，砂仁10g（后下），姜黄10g，神曲15g，麦芽15g，蛇莓10g，灵芝10g，白花蛇舌草30g，半枝莲10g，蜈蚣4g。14剂，水煎服，日一剂。继续配合中药粉剂治疗。

    2022年6月1日四诊：刻下症：腹胀，口苦，大便臭，舌淡苔白，有裂纹。2022-6-1血常规示：ALT：42 U/L；γ-GT：95 U/L；ALP：158 U/L；DBIL：3.2umol/L。处方：白术10g，干姜10g，黄芪破壁饮片4g，甘草5g，党参30g，当归5g，赤芍10g，醋鳖甲20g（先煎），蛇莓10g，灵芝10g，白花蛇舌草30g，蜈蚣4g，半枝莲15g，山慈菇15g，布渣叶20g，薏苡仁45，茵陈20g，土茯苓15g，神曲15g，麦芽45g。14剂，水煎服，日一剂。

    2022年6月15日五诊：无明显不适，精神可，纳可，二便调。以益气健脾为主，祛湿化瘀抗癌为辅之剂加减，坚持服用至今。

    按语：杨教授认为，肝癌病位主要在肝，涉及脾胃，其多由情志抑郁，外感六淫，饮食不节，或疾病迁延不愈，使脏腑功能失调，气机不畅，湿热瘀毒伏于血分，日久变生癌毒，痰瘀毒互结，形成肿块，进一步影响肝之疏泄，脾之健运。病属本虚标实，治宜攻补兼施，以补为主，以攻为辅，攻补兼施贯穿整个治疗过程。

该患者既往慢性乙肝病史多年，后发展至肝硬化，日久发为肝癌，行TACE术后。初诊见面色萎黄，胁肋部疼痛，口干口苦为湿热瘀毒蕴结，阻滞经络，不通则痛。肝失疏泄，气机不畅，日久横逆乘犯脾胃，胃失和降，则见纳差，矢气多，湿毒浸淫，则见皮肤瘙痒，口苦口黏、舌红、苔黄腻，脉弦滑皆为湿毒内盛之证。当以清化肝经湿热瘀毒，调和肝脾为基本治则治法。

    本案中杨教授用逍遥散合四君子汤以疏肝健脾，黄芪益气健脾养血，枸杞子、鳖甲滋养肝肾之阴，薏苡仁、土茯苓、猪苓清热祛湿以止痒，连翘清热，砂仁行气和胃、芳化湿浊而走气分，郁金、鳖甲、丹参、白花蛇舌草、半枝莲、蜈蚣清化热毒、活血化瘀散结而走血分。其中白花蛇舌草、半枝莲、蜈蚣、灵芝尚有解毒抗癌之功效。组方严谨，兼顾气血，以血为主，肝脾同治，治肝为要。

    郑重申明：由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。

医案二

    龚某某，男，56岁，2022-11-12初诊。

    主诉：发现肝恶性肿瘤5月余。

    现病史：患者既往有慢性乙肝肝炎、肝炎后肝硬化病史，平素嗜好饮酒。2022年6月消化系彩超示：肝右叶见范围约11.6×10.2cm等回声包块。行肝肿物穿刺活检确诊为肝癌。后行肝动脉灌注化疗联合卡瑞利珠单抗和阿帕替尼治疗。同年7月消化系彩超检查示：肝右叶见范围约9.2×5.6cm的稍强回声光团。11月复查消化系彩超示：肝内低回声结节（其中一个大小约5.0×3.8cm），胆囊多发结石，脾大。刻下症：右上腹胀满，无疼痛，纳可，矢气多，午后嗜睡，夜晚入睡困难，易在夜间1-3点醒，口干，二便调，舌质红，苔白腻，脉弦滑。

    中医诊断：癥积；肝肾阴虚，痰湿内蕴证。

    西医诊断：肝恶性肿瘤。

    治法：补益肝肾，益气养阴，祛湿化痰，活血散结。

    处方：藤梨根30g,半枝莲15g,牡蛎40g(先煎),枸杞10g,当归10g,醋鳖甲15g(先煎),茯苓10,麸炒白术10g,党参15g,黄芪15g,麦冬10g,蜈蚣3g,土鳖虫10g,醋莪术10g,白花蛇舌草30g,蛇莓15g,鸡骨草15g,薏苡仁30g,柏子仁15g。14剂，水煎服，日一剂。

    2022年12月17日二诊：服药后诸症好转，腹胀减轻，纳可，二便调，舌质红，苔薄白，脉弦滑。上方去柏子仁，加茜草10g，石见穿20g。14剂 水煎服，日一剂。

    2023年1月19日三诊：腹胀继续减轻，觉口苦，二便调，舌淡红，苔白腻，脉弦缓。处方：薄荷5g（后下），半枝莲15g，山慈菇10g，白花蛇舌草30g，薏苡仁30g，茯苓15g，木香15g（后下），鸡内金20g，丹参15g，灵芝10g，炒酸枣仁30g，牡蛎30g（先煎），珍珠母30g（先煎），蜈蚣3g，炙甘草5g，白术10g，当归5g，醋鳖甲30g（先煎），枸杞子10g，麦冬10g，甘草泡蜂房5g。14剂 水煎服，日一剂。

    2023年2月26日四诊：复查上腹CT示：肝S5/6可见一片状等稍高密度影，边界尚清楚，病灶大小约为4.9×2.6×3.2cm。无腹胀，无口苦，觉口干，睡眠欠佳。上方加西洋参5g以益气养阴。

    按语：该患者乙肝多年，长期饮酒不加控制，体内湿热毒邪互结，日久乃成肝积，形成肿块，坚硬不移，阻滞气机，影响脾胃运化，脾失健运，水湿内停，故见腹胀。丑时（凌晨1-3点）肝经当令，肝血不足，血不养肝，阴阳失调，故见丑时易醒。湿热毒邪日久，肝肾阴液亏耗，阴虚内热，故见舌红；苔白腻则为湿邪阻遏之征。杨教授以滋补肝肾，益气养阴，祛湿化痰，活血散结为基本治法。

    本案杨教授用一贯煎、四君子汤、鳖甲煎丸合方化裁。方中枸杞子、当归养肝柔肝，麦冬滋养肺胃，佐金平木，茯苓、麸炒白术、党参、黄芪健脾益气祛湿，土鳖虫、醋莪术、醋鳖甲、牡蛎活血化瘀、软坚散结，鸡骨草、薏苡仁清热祛湿，蜈蚣、白花蛇舌草、蛇莓、藤梨根、半枝莲清热抗癌。杨教授认为，该患者初诊虽有湿热内蕴，但同时兼有肝肾之阴不足，故治疗时尤须注意补阴与除湿之间的平衡，防滋阴太过，湿邪稽留；除湿太过，又恐伤阴。因邪盛正虚，邪毒不去，损伤正气。杨教授在遣方用药尤其注重脾胃，既兼顾患者肝肾阴伤治本，又兼顾脾虚运化失司，在健脾时用药不过于滋腻。本案体现了杨教授治疗肝癌攻邪，但时时不忘顾护正气的学术思想。

    郑重申明：由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。