医案一

    欧阳某，男，57岁，2022年5月17日初诊。

    主诉：肢体乏力1年余。

    现病史：患者于2020-08-26，因“蛛网膜下腔并脑室出血”在外院行“引流”治疗，具体诊疗过程不详。经治疗后，患者仍遗留认知障碍，记忆力减退，四肢乏力，双侧小腿甚，行走困难。为进一步诊治，求诊于杨教授门诊，刻下症见：患者认知障碍，四肢乏力，睡眠欠佳，易醒，醒后不容易入睡，饮食可，大便秘结，4至5日一行。体格检查：血压不稳定，波动在170-90/95-60mmHg。言语、吞咽功能正常，双侧足下垂，双侧小腿肌肉明显萎缩，其舌淡，苔黄腻，脉沉细弱。既往史：高血压病史多年。

    中医诊断：中风；痰湿中阻，瘀血阻络证。

    西医诊断：脑出血后遗症。

    治法：化痰熄风，活血祛瘀，兼健脾祛湿。

    处方：陈皮10g，姜半夏10g，茯苓15g，枳实15g，竹茹10g，苍术10g，郁金10g，川芎15g，丹参30g，粉葛30g，杏仁15g，决明子30g，桃仁15g，姜黄15g，制首乌15g，天麻15g，红花10g，黄芪30g，胆南星 10g，赤芍15g，全蝎10g，石菖蒲15g。7剂，水煎，口服。

    2022年5月24日二诊：患者诸症减轻，睡眠改善，血压稳定，仍诉双下肢乏力，大便3日1行。舌淡，苔黄腻，脉沉细弱。处方：原方加制远志、火麻仁。14剂，水煎，口服。

    随后，患者多次就诊，症状逐渐好转。守前方加减，前后予60剂，水煎，口服。

    2022年8月16日三诊：肢体乏力明显减轻，行走如常，认知障碍逐渐缓解。纳眠可，二便调。其舌质淡红，苔白，脉弱。以参苓白术散加减善后。

    按语：杨教授认为，脑出血属中医“中风”病范畴，基本病机为痰瘀阻络，肝风内动、正气亏虚，治疗以扶正祛邪为基本大法。临证需辨明湿、痰、瘀、虚孰轻孰重，处方随证加减。初诊中见患者认知障碍、记忆力下降，为痰浊扰心，心胆气虚，结合舌脉，辨证属正虚痰实；又患者四肢肌力下降及肌肉萎缩，肝主筋，脾主肉，中焦土灌四傍，又主四肢，痰湿阻遏肝脾，则筋与肉俱损；便秘亦提示中焦病变。

    本案杨教授采用温胆汤合二陈汤加减，方中半夏、白术、茯苓、黄芪祛湿燥痰、健脾益气；枳实、陈皮、苍术、杏仁破滞散结、行气化痰；郁金、竹茹、胆南星清热祛痰；天麻、全蝎平肝熄风、祛风通络；石菖蒲豁痰开窍；丹参养心通脉；姜黄、赤芍、川芎、桃仁、红花活血祛瘀；粉葛升清阳、舒筋脉，《本草纲目》：“葛根乃阳明经药，兼入脾经，脾主肌肉”，故益肌肉。制首乌填补肝肾，濡养精血；甘草调和诸药。诸药清热平肝、益气健脾、祛痰活血通窍之功。

    便秘是中风后遗症常见症状之一，盲目长期的使用泻下药，会进一步导致阳气亏虚、菌群失调，因而加重便秘，故治疗便秘，攻下治标勿忘辨证求本。除遣方用药外，重视对患者健康教育，控制血压、血糖是预防控制脑血管病变的要点，中药可同时配合降压药、降糖药，教导患者进行适度体育锻炼以达到更好的控制效果。

    郑重申明：由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。

医案二

    李某某，男，57岁，2011年10月21日初诊。

    主诉：左侧肢体乏力1年余。

    现病史：患者1年余前曾因突发左侧肢体乏力，在外院确诊为脑梗死，经救治（具体诊疗过程不详）后，遗留左侧肢体稍乏力，5周前左侧肢体乏力加重，在外院住院，诊断急性脑梗死，病情稳定后出院，遗留左侧肢体乏力较前加重，为进一步诊治，求诊于杨教授门诊，刻诊：患者左侧肢体乏力，精神萎靡，头晕，言语含糊欠不清，喉中有痰，色黄，纳可，睡眠差，大便干结，查体：BP150/90mmHg，口角向右歪斜，左侧鼻唇沟变浅，伸舌右歪，左侧上下肢体肌力IV级，深浅感觉减弱，其舌质红苔黄薄腻，脉弦滑。

    中医诊断：中风；痰瘀互结挟热，经脉不利证。

    西医诊断：脑梗死恢复期。

    治法：潜阳熄风，祛瘀化痰, 通络开窍。

    处方：白芍20g，生地30g，天冬10g，玄参15g，龟甲20g（先煎），珍珠母30g（先煎），川牛膝15g、天麻15g，钩藤20g（后下），丹参30g，银杏叶15g，广郁金、瓜蒌仁各15g，僵蚕、地龙、桔梗、石菖蒲、远志各10g，虎杖30g，决明子30g。7剂，水煎，口服。

    中成药：血塞通软胶囊，每次2粒，每日三次，口服。

    二诊：左侧肢体乏力稍减轻，头晕减轻，睡眠明显好转，大便已通，喉中痰消，余症亦有所减轻。其舌质淡红，苔白略腻，脉弦。上方去桔梗、瓜蒌仁、决明子，加全蝎5g，水蛭5g，乌梢蛇10g。30剂，水煎内服。中成药：血塞通软胶囊每次2粒，每日三次，口服。

    三诊：上下肢肌力基本恢复正常，患者微笑时口角轻微偏斜，头晕消除，语言清晰，精神疲惫亦明显改善。处方：上方加减进退以善其后；嘱托：日常注意保持情绪稳定和重视饮食起居，以防病情反复。

    按语：杨教授认为，中风后遗症往往病情迁延日久，病机复杂，痰瘀互结为基本病机；然患者久病正气亏虚，故治疗时以扶正祛邪为基本治法，随证加减用药。根据本证的临床症状和舌脉，辨证为痰瘀挟热，阻塞清窍，经脉不利。组方上，患者患病较久，正气已怠，病邪根深蒂固，须投以重剂，为求“重剂起沉疴”之效。

    该患者同时伴歪舌、左侧肌力、感觉下降，考虑肝风内动，肝经失养，又肝主筋，故配合滋养肝阴，敛阳熄风之法；大便干亦提示患者阴伤之证。因痰湿与阴伤证治法易互助病邪，故治疗处方用药上需抽丝剥茧，根据脏腑定位，相应攻补兼施。

    本案杨教授取一贯煎、天麻钩藤饮方药加减，白芍、生地、龟甲补敛肝阴；珍珠母、天麻、钩藤、僵蚕、地龙熄风通络；玄参、虎杖、广郁金清热凉肝、行气祛湿；丹参、川牛膝活血化瘀；瓜蒌仁、天冬、桔梗、银杏叶清热利咽、润肺化痰；石菖蒲、远志开窍豁痰、安神益智；决明子清肝热兼通便；同时配合血塞通中成药联合治疗。现代药理研究表明，钩藤具有降血压的功效，患者血压偏高，中西合治，堪称合拍。二诊大便已通，喉中痰去，故去决明子、瓜蒌仁、桔梗；同时，加强方中活血祛风通络之性，加用全蝎、水蛭、乌梢蛇。三诊取得良效，故效不更方，守方继进。

    郑重申明：由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。