医案一

    梁某某，女，73岁，2020年1月6日初诊。

    主诉：反复心悸胸闷20年，加重伴头晕头痛3天。

    现病史：患者于20余年前开始出现心悸，胸闷，无胸痛，呈发作性，时轻时重，曾在省内某三甲医院门诊就诊，行心脏彩超示：1.左室舒张功能减退，2.轻度二尖瓣反流，3.轻度主动脉反流，4.轻度三尖瓣反流。颈动脉彩超：双侧颈动脉硬化。冠状动脉螺旋CT：冠状动脉轻度狭窄。诊断：冠心病。平素口服“波立维75mg qd、立普妥20mg qn”等治疗，心悸胸闷仍时有发作。3天前上述症状再发，心悸，胸部胀闷感，伴头晕，头痛，跳动感，无恶心呕吐，无恶寒发热，自测血压150/87mmHg，由家属陪同就诊。刻症见：神清，精神疲倦，心悸，胸部胀闷感，头部两侧胀痛感，头晕，呈漂浮感，左侧下肢麻木感，膝关节疼痛，无恶心呕吐，无恶寒发热，无腹痛腹胀，无耳鸣耳聋，双下肢无浮肿，口干不多饮，纳可，眠差，夜尿1-2次，大便干，舌淡，苔干黄厚，脉涩。

    中医诊断：心悸；肝郁脾虚，三焦失畅，心脉不利。

    西医诊断：冠心病。

    治法：疏肝健脾，畅达三焦，通利心脉。

    处方：柴胡10g，桂枝10g，黄芩15g，牡蛎30g（先煎），炙甘草5g，白术15g，天  花粉15g，补骨脂10g，杏仁10g 。7剂，每日一剂，水煎服。

    2020年1月13日二诊：血压正常，精神好转，心悸偶发，胸部胀闷感消失，头部两侧胀痛感、头晕明显减轻，左侧下肢麻木感、膝关节疼痛减轻，口干不多饮，纳可，眠差改善，夜尿1次，大便正常，舌淡，苔干略厚，脉涩。症状减轻，继续服用上方7剂。

    2020年1月20日三诊：血压正常，心悸、头部两侧胀痛感、头晕明显消失，左侧下肢麻木感、膝关节疼痛明显减轻，纳眠正常，夜尿1次，大便正常，舌淡，苔淡黄，脉细。效不更方，守前方继续服14剂，诸症消失。

    按语：杨教授认为，少阳不和、太阴脾虚、三焦失畅可致胸阳不振、血脉不利。心悸病位虽在心，但细审其因，谨辨其证，还涉及肝、胆、脾、三焦，治宜和解少阳，温补脾阳，畅达三焦，通利心脉。

    该患者肝胆气郁，经气不利，故以头部两侧胀痛为主，少阳气郁易化热伤阴，可见苔干黄厚、脉涩；久病太阴脾虚，气血亏虚，故舌淡、精神疲倦，脾阳不足，清阳不升，脑窍失养，出现头晕；三焦气机不利，致胸阳不振，无形之气凝结不开，故心悸、胸部闷胀感；三焦气化失常，气不化津，津液不能输布上承，且筋脉失于滋润濡养，故口干不多饮、左侧下肢麻木、膝关节疼痛。

    本案杨教授予以柴胡桂枝干姜汤加减，方中柴胡、黄芩合用，一散一清，旨在和解少阳；桂枝、天花粉并用，一温一寒，功在寒热同调，既能通阳化气亦能清热生津；然观其脉证，尤以热证为甚，遂去辛温之干姜，重用咸寒之牡蛎，散气机之凝结，兼以重镇安神；佐以杏仁开降胸中之气，俾全身气机通畅，则一身津液流畅，同时又能润燥滑肠；配伍补骨脂、白术温补脾肾、固精缩尿；配用甘草合桂枝辛甘化阳，以振奋胸阳、通行心脉。本方药简力宏，取仲景经方之义，并结合患者体质，辨其寒热虚实，灵活加减化裁，旨在疏肝健脾，畅达三焦，化气生津，通利心脉。

    郑重申明：由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。

医案二

    易某某，女，79岁，2020年1月9日初诊。

    主诉：胸闷气促1月，加重伴烦躁1天。

    现病史：患者1月前无明显诱因下出现胸闷，气促，活动后加重，无胸痛，无肩背放射痛，无头晕头痛，无恶心呕吐，无偏侧肢体乏力麻痹等不适。曾在广州市内某三甲医院住院治疗，行心脏彩超示：1.主动脉硬化，右侧膈基底段稍增厚，2.左室舒张动能减低，支持高血压性心脏改变，3.主动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣轻度返流。诊断：1.冠心病；2.心力衰竭；3.高血压3级很高危组。予抗血小板聚集、调脂稳斑、改善循环、营养心肌等治疗后好转出院。1天前上述症状再发，出现胸闷，气促，活动后加重，烦躁，行为怪异如有神灵，头晕，无胸痛，自行服药（具体不详），休息后不能缓解，遂来我院中医科就诊。刻症见：患者神清，精神疲倦，近期记忆减退，烦躁，行为怪异如有神灵，胸闷，气促，活动后加重，无胸痛，无头晕头痛，无肩背放射痛，无恶心呕吐，无偏侧肢体乏力麻痹等不适，二便调，纳差，夜间时有幻觉，眠差，舌质红，少津，苔黄腻，脉弦涩。

    中医诊断：胸痹；少阳不和，胆热扰心，痰瘀闭阻。

    西医诊断：1.冠心病；2.心力衰竭；3.高血压3级很高危组。

    治法：和解少阳，宁心安神，化痰祛瘀。

    处方： 桃仁15g，红花10g，石菖蒲15g，远志15g，党参15g，酒川芎10g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），柴胡10g，黄芩10g，炙甘草5g，姜半夏15g。7剂，每日一剂，水煎服。

    2020年1月12日二诊：患者神清，精神好转，近期记忆有所恢复，烦躁消失，未出现行为异常，胸闷，无胸痛，无头晕头痛，二便调，纳眠改善，舌质红，多津，苔薄黄，脉弦涩。继续服用上方7剂。

    2020年1月19日三诊：诸症明显减轻，效不更方，守前方7剂，巩固治疗。

    按语：该患者年老体虚，脏腑功能日渐衰退，心气不足，胸阳不振，则运血无力，致瘀血内停，而瘀滞则气阻，气阻则痰凝，痰瘀互结，郁久发热，故苔黄腻，痰瘀痹阻心脉，心脉失养，故胸闷，气促，活动后加重；少阳三焦不利，气郁化热，胆热上扰于心，心主神明功能异常，出现记忆减退、烦躁、行为怪异如有神灵、夜间时有幻觉；舌淡，脉弦涩均为心气不足，痰瘀痹阻之象。

    杨教授认为，本病病位在心，属本虚标实之证，心气不足为本，痰瘀痹阻为标，治宜和解少阳，宁心安神，化痰祛瘀。采用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，方中柴胡、黄芩相配伍，专走少阳以解胸膈之满闷；重用龙骨、牡蛎矿石类药物镇心安神、调和阴阳；辅以远志、石菖蒲安神益智、开窍豁痰；佐以半夏燥湿化痰，加用桃仁、红花、川芎以助活血祛瘀、通利心脉；党参、甘草益气和中。全方立足于和解少阳，配合化痰祛瘀之法，使三焦通利，气化以行，热祛魂安，心脉通畅。

    郑重申明：由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。