医案一

    患者，男，47岁，2023年9月30日初诊。

    主诉：右上腹疼痛不适1月余。

    现病史：患者述1月前无明显诱因出现右上腹疼痛不适，呈隐痛，部位固定，进食油腻食物后右上腹隐痛加重，疼痛持续2-3分钟后可自行缓解。曾查肝胆胰脾彩超示：1.肝脏实质回声增粗2.胆囊壁稍强回声团（符合胆囊息肉样病变声像）。肝脏瞬时弹性成像检查示：“肝脏硬度11.7kPa”。乙肝两对半定量检查示：“乙肝病毒表面抗原 6426.0↑”、“乙肝病毒e抗体 0.006↓”、“乙肝病毒核心抗体 0.01↓”。乙肝病毒DNA定量检查示“1.54E＋05”。刻症见：右上腹隐痛，部位固定，精神欠佳，胃纳差，睡眠欠佳，二便正常，近期体重未见明显变化，舌淡红，苔薄白腻，脉弦。

    中医诊断：积聚；肝郁脾虚，痰瘀互结证。

    西医诊断：1.慢性乙型病毒性肝炎，2.肝纤维化（F2-F3），3.胆囊息肉。

    治法：健脾祛湿，活血行气，软坚散结。

    处方：赤芍10g，茵陈15g，茯苓15g，猪苓15g，净山楂20g，丹参30g，醋莪术15g，醋三棱15g，牡蛎先煎30g，山药15g，白术10g，干姜5g，炒白扁豆20g，当归10g，醋鳖甲（先煎）30g，麦冬5g，黄芪破壁饮片4g，猫爪草15g，溪黄草30g。7剂，水煎服，日1剂。

    随后4个月，患者多次复诊，自诉腹部疼痛等症状好转，守上方随证加减治疗。

    2024年1月29日复诊：患者服上述中药4月后，自觉右上腹疼痛发作次数明显减少，二便正常。查肝胆胰脾彩超示：1.肝光点稍增粗2.胆、胰、脾未见明显异常声像。肝脏瞬时弹性成像检查示：“肝脏硬度 9.79kPa”。乙肝两对半定量检查示：“乙肝病毒表面抗原 ＞250↑”、“乙肝病毒e抗体 2.23↑”、“乙肝病毒核心抗体 ＞10↑”。

    按语：肝主疏泄而藏血，与胆府相表里，性喜条达而恶抑郁。疏泄正常，则气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁；若肝失疏泄，则脾气不运、胆失通降，胆汁排泄失畅，郁积胆腑，发为积聚。治以疏肝利胆、健脾祛湿、活血行气、软坚散结。

    该患者已有肝胆慢性疾患，肝胆不利，疏泄失常，致脾失健运，脾土壅滞，而脾主大腹，可见右上腹隐痛；脾虚不运，湿浊不化，食气难消，故纳差、进食油腻后隐痛加重；肝胆气机疏泄不利，进而气病及血，导致经络瘀阻，因此疼痛部位固定，是以病在血分。

    本案杨教授予以参苓白术散加减，方用茯苓、猪苓、山药、白术、炒白扁豆、黄芪、净山楂以益气健脾补肾，以助脾胃运化之功；醋莪术、醋三棱、醋鳖甲、猫爪草、牡蛎、丹参、当归、赤芍以软坚散结、养血活血、化瘀行气消积；茵陈、溪黄草以清热祛湿利胆腑。恐清利湿热及消伐太过，伤胃劫阴，故佐干姜温中、麦冬滋阴益胃。诸药合用，共奏健脾祛湿、软坚散结、活血行气之功，俾使肝气条达，气血周流，彰显“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之义。

    郑重申明：由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。

医案二

    何某，男，25岁，2024年1月24日初诊。

    主诉：右上腹疼痛不适3年余。

    现病史：患者述3年来反复出现右上腹胀满疼痛，曾在当地医院检查及对症治疗，仍反复发作，2023年5月3日查肝胆胰脾彩超示：1.肝实质回声明显增粗增强（注意肝硬化）2.肝右前叶实性结节声像（肝血管瘤？10mm*8mm）3.脾大（125mm*52mm）。刻症见：右上腹疼痛不适，乏力，时有口干，胸痞脘闷，食纳可，夜寐欠佳，多梦，二便正常，舌质暗红，苔厚腻，脉弦细。

    中医诊断：肝积；肝郁脾虚，气滞血瘀证。

    西医诊断：1.慢性乙型病毒性肝炎，2.肝硬化。

    治法：疏肝健脾，行气活血，软坚散结。

    处方：乌梅15g，薏苡仁30g，夏枯草15g，山慈菇15g，鸡内金10g，皂角刺20g，土鳖虫10g，猫爪草15g，淡竹叶10g，醋莪术15g，醋三棱15g，醋鳖甲30g（先煎），茵陈15g，牡蛎45g（先煎），黄芪30g，丹参30g，赤芍20g，白术10g，木香15g（后下），桂枝10g，当归10g，陈皮10g，党参15g。30剂，水煎服，日1剂。

    2024年2月19日二诊：患者诉右上腹疼痛有所缓解，乏力、胸闷脘痞减轻，睡眠改善，无明显口干，上方去淡竹叶，加六神曲15g、干姜5g，继服30剂。

    2024年3月18日三诊：患者诉右上腹仍有轻微胀痛，无明显乏力、胸闷脘痞，夜寐安，前方去桂枝，加肉桂5g（后下）、虎杖20g，继服30剂。

    2024年4月17日四诊：患者诉今晨血压150/85mmHg，右上腹无明显胀痛，无其他特殊不适。2024年4月13日查肝胆胰脾彩超示：1.肝粗图像2.肝右前叶稍强回声结节（5mm*5mm）3.脾大（123mm*39mm）。前方加鸡内金10g、夏枯草15g、钩藤30g（后下），继服30剂。

    按语：杨教授认为，肝体阴而用阳，以血为体，以气为用，气血正常运行，肝脏方可条达疏畅，若气滞血瘀，导致肝络失和，则会形成癓瘕，治宜行气活血、软坚散结。该患者久病伤及气血，局部气血不通，郁于肝经，形成积聚，故右上腹疼痛不适、舌质暗红、脉弦细；津血同源，由于瘀血阻络，气机阻滞，化源不足，津液不能上承于口，则出现口干；病程日久，脾虚失运，气血亏虚，则四肢不荣，出现乏力；脾虚导致水液代谢失常，痰湿由生，枢机不利，故胸痞脘闷、苔厚腻。

    本案杨教授予以鳖甲煎丸加减，方中重用鳖甲、牡蛎潜镇之品以软坚散结，活血消癥，配山慈菇、猫爪草、皂角刺以加强清热化痰散结之功，丹参、赤芍、当归、陈皮、木香以活血化瘀、行气止痛，三棱、莪术、土鳖虫助破血行气、消积散痞，佐夏枯草、茵陈、薏苡仁、淡竹叶、乌梅以清热祛湿、生津止渴，黄芪、党参、白术、桂枝、鸡内金以补气健脾、温中通阳、健胃消食。全方配伍严密，立足于气血同调，使气滞得通，血瘀得散，气血通畅，则癥瘕得消、痞块得散。

    郑重申明：由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。

医案三

    赵某某，男，59岁，2022月7月19日初诊。

    主诉：右胁肋部疼痛不适2月余。

    现病史：患者述30年前感染乙型肝炎病毒，间断服用抗病毒药物“恩替卡韦”治疗。2月前无明显诱因出现右胁肋部疼痛不适，痛如针刺，疼痛频发，伴巩膜黄染，口干口苦。肝胆胰脾彩超示：1.弥漫性肝损伤，考虑肝硬化，内见类结节样稍高回声，增生结节？2.胆囊壁毛躁，胆囊沉积物声像3.脾稍大。肝功能：AST 45U/L、ALP 218U/L、TBIL 21umol/L、IBIL 15umol/L。刻诊见：精神疲倦，右胁肋部疼痛不适，如针刺，剑突下少许胀感，巩膜发黄，伴口干口苦，呕吐痰涎，饮食一般，睡眠差，大便正常，夜尿多，舌黯苔黄腻，脉弦滑。

    中医诊断：肝积；湿热内蕴，气血凝结证。

    西医诊断：1.慢性乙型病毒性肝炎，2.肝硬化失代偿期。

    治法：清利湿热，活血行气，软坚消癥。

    处方：北柴胡20g，白芍10g，甘草10g，枳壳10g，鸡骨草20g，茵陈30g，蒲公英15g，丹参30g，郁金15g，煅牡蛎30g（先煎），牡丹皮15g，赤芍20g，枸杞子10g，醋鳖甲30g（先煎），醋龟甲15g（先煎），醋延胡索15g，14剂，每日一剂，水煎早晚口服。

    2022月8月16日二诊：精神良好，肝区疼痛减轻，剑突下无胀感，巩膜轻微黄染，少许口干口苦，无呕吐痰涎，饮食尚可，入睡难，大便可，夜尿多，舌黯红苔黄腻，脉弦滑。上方加炒酸枣仁15g，盐杜仲15g，继续服用14剂。

    2022年9月20日三诊：精神良好，肝区、剑突下无特殊不适，巩膜黄染、口干口苦诸症皆减，纳佳，睡眠较前改善，二便尚可，舌红苔黄，脉弦缓，守方继进4月余。

    2023月2月18日复查：AST、ALP、TBIL、IBIL恢复正常，彩超示：肝脏回声稍增粗。

    按语：杨教授认为，湿热疫毒易内侵肝胆，邪盛日久，致肝失条达，疏泄无权，气机不畅，血络失和，最终形成肝硬化，治宜清利湿热，活血行气，软坚散结。

    本案患者感受湿热疫毒多年，损及肝体，致肝失疏泄，气机郁滞，久则血伤入络，故肝区以刺痛为主、舌黯。湿遏热伏，熏蒸肝胆，导致胆汁外溢，故巩膜发黄；湿热困阻脾胃，致使脾不运化，清阳不升，浊阴上逆，故精神疲倦、饮食一般、呕吐痰涎；舌苔黄腻、脉弦滑均为湿热互结之象。

    本案杨教授予以鳖甲煎丸加味，方中鸡骨草、茵陈、蒲公英、牡丹皮以清热利湿、利胆退黄、保肝降酶，北柴胡、枳实、郁金以疏肝解郁、理气宽中，丹参、赤芍、醋延胡索以活血化瘀、通络止痛，枸杞子、白芍、煅牡蛎、醋鳖甲、醋龟甲以补养肝肾、滋阴潜阳、软坚消癥。本方运用清、利、疏、活诸法，以使湿热瘀毒之邪得解，肝胆气机条达，血脉畅行，则所患疾病得愈。

    郑重申明：由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。